我方文号：
1、商标申请人的原属国
g申请人在中国设有真实有效的工商营业场所
口或者申请人在中国设有住所（或总部）
口或者申请人具有中国国籍
2、申请人中文全称及拼音（用外文译名代替拼音的,直接注明该译名）：
中文
外文
3、申请人地址（国家、城市、街道、号码、邮政编码）
地址
电话传真
4、代理人中文全称及拼音（用外文译名代替拼音的，直接注明该译名）：
中文江西华夏商标事务所有限公司
5、代理人地址（国家、城市、街道、号码、邮政编码）
地址江西省南昌市广场南路425号（广场宾馆四楼）
电话0791-62193796219892传真0791-6219379
6、商标国内申请和注册：
申请日期申请号
注册日期注册号
7、优先权（国家初次申请的日期和号码）：
8、商标：
不大于80x80mm
不小于20x20mm
（另附同样规格的商标图样两张）
9、要求保护颜色的，该颜色的文字说明：
10、商标音译（拼音）
11、收文语言选择：口英语口法语
12、商品或/和服务及其类别（不得超过国内申请和注册范围，可另附页）：
13、指定保护的缔约方（划出该缔约方）：
协定缔约方：口阿尔巴尼亚口亚美尼亚口奥地利口阿塞拜疆口波斯尼亚和黑塞哥维那口保加利亚口比荷卢口白俄罗斯口瑞士口古巴口捷克共和国口德国口阿尔及利亚口埃及口西班牙口法国口克罗地亚口匈牙利口意大利口肯尼亚口吉尔吉斯坦口朝鲜民主主义人民共和国口哈萨克斯坦口列支敦士登口利比里亚口拉脱维亚口摩洛哥口摩纳哥口摩尔多瓦共和国口前南斯拉夫马其顿共和国口蒙古口莫桑比克口波兰口葡萄牙口罗马尼亚口俄罗斯联邦口苏丹口斯洛文尼亚口斯洛伐克口塞拉里昂口圣马力诺口斯威士兰口塔吉克斯坦口乌克兰口乌兹别克斯坦口越南口南斯拉夫口莱索托口不丹口赞比亚
纯议定书缔约方：口英国口丹麦口芬兰口挪威口瑞典口冰岛口格鲁吉亚口立陶宛口土耳其口爱沙尼亚口日本口土库曼斯坦口安提瓜和巴布达口希腊口新加坡口澳大利亚
14、本申请交费方式：
g通过商标局向国际局转交注册费，向商标局交纳手续费
口直接向国际局交纳注册费，向商标局交纳手续费
申请人章戳
联系人姓名
电话
年月日
口注意事项：
1、本申请书可自行复印或打印，但内容必须一致，字迹必须清晰。
2、只有已初步审定或注册的商标才可以指定上述所有缔约方；未注册或未初步审定的商标只能指定纯议定书缔约方，待其初步审定或注册后，才能指定协定缔约方。
3、提交申请时，应同时附送初步审定公告或注册证复印件或申请证明；要求优先权的，应附优先权证明；委托代理人的，应附代理人委托书；指定英国的，即视为其在英国有使用该商标的意图。
4、只有指定至少一个纯议定书缔约方才可以选择收文语言，否则只能用法语。
5、商标局收到符合条件的申请后，将核算费用，并向申请人或代理人寄送《收费通知单》，申请人按照该通知单的要求，通过商标局向国际局转交费用或直接向国际局交费并向商标局交纳手续费。
